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정의>
피부 결핵은 Mycobacterium tuberculosis와 Mycobacterium bovis 및 BCG에 의해 발생한다.
피부 결핵은 결핵균의 출처에 따라 외인성에 의한 접종 결핵, 내인성 결핵 및 혈행성 결핵으로 나뉠 수 있다.


원인 및 발병기전>
1. 외인성 접종 결핵
1) 결핵성 하감
영어명 : Tuberculous chancre, Primary inoculation complex
정의
이전에 결핵균에 노출된 적이 없었던 환자의 피부에 결핵균이 접종되어 나타나는 피부병변을 말한다.
증상
피부는 M. tuberculosis에게 효과적인 장벽으로 작용하며, 접종이 이루어지기 위해서는 피부의 손상이 필요하다.
접종이 일어난 장소에서 결핵균이 증식하면 갈색의 구진 또는 출혈성 기저부를 보이는 궤양이 나타난다.
보통 접종 후 3-6주에 림프선병증이 발생한다.
이전에 음성이던 tuberculin 검사가 양성으로 변한다.
병리 소견
가장 초기에는 급성 호중구성 반응을 보이며, 괴사에 의해 궤양이 형성되는 것을 볼 수 있다.
괴사가 일어난 곳에서 수많은 tubercle bacilli를 볼 수 있다.
2주가 지나면 단핵세포와 탐식세포가 주로 발견된다.
3-6주에 상피양세포와 거대세포로 구성된 육아종이 형성되며, 뒤이어 건락성 괴사가 나타난다.
시간이 지나면서 괴사는 줄어들고, tubercle bacilli의 수도 감소한다.
예후
대부분 궤양은 속도가 느리지만 자연적으로 치유된다.
드물게 심상성 낭창이나 속립성 결핵으로 발전할 수 있다.
림프선병증은 2-3년 후에 석회화될 수 있으나 결국은 치유된다.

2) 사마귀양 피부 결핵(A18.45)
영어명 : Tuberculosis verrucosa cutis
동의어 : Warty tuberculosis
정의
이전에 결핵균에 대해 감작된 사람에서 결핵균의 접종에 의해 발생하는 피부 결핵을 말한다.
원인 및 발병기전
미세한 상처에 균이 접종되어 발병한다.
병리학자나 부검의사에 잘 발생하기 때문에 prosecutors wart라고 불리운다.
증상
보통 서서히 커지는 한 개의 과각화성 판(hyperkeratotic plaque)이 발생하며, 때로는 큰 종양같은 병변이 발생할 수 있다.
유럽에서는 성인의 손에서 발생하는 경향이 있으나, 아시아에서는 엉덩이, 발목, 무릎에 더욱 흔하다.
림프선병증은 드물다.
청자색의 피부 결절은 화농하여 잠식성의 가피를 동반한 궤양을 형성하고, 심부 조직과 연결된 누공과 동이 관찰된다.
시간이 경과함에 따라 반흔상의 띠와 결절이 남게된다.
병리 소견
조직학적으로 과각화증과 극세포증을 볼 수 있고, 진피쪽으로 연장된 표피 내에서 농양이 형성되기도 한다.
보통 진피의 중간 부위에는 중등도의 괴사를 동반한 결핵양 육아종이 존재한다.
병변 내에 acid-fast bacilli의 수는 소수이며 배양검사에서도 잘 자라지 않는다.
하지만 tubercle bacilli의 양이 심상성 낭창 보다 더 많고 때때로 조직학적으로 증명될 수도 있다.
치료 및 예후
병변이 수 년 동안 정적일 수도 있고, 자연적인 치유가 나타날 수도 있으나 보통은 천천히 진행한다.
다약제를 이용한 화학 요법이 효과적이며 병변을 완전히 절제하여 치료한 보고도 있다.


BCG 루푸스 결핵(A18.41)
영어명 : BCG-lupus
정의
이전에 감염되어 있었지만 tuberculin 검사에 음성을 보인 환자에게 BCG 접종 후 BCG organism에 의해 나타나는 결핵성 반응이다.
원인 및 발병기전
BCG는 면역강화 효과가 있는데 이로 인해 이전에 감염되어 있던 환자에게 정상적으로 나타나는 BCG 접종부위의 궤양형성과 반흔을 남기며 치유되는 과정이 훨씬 강화되어 나타난다.
임상 양상
접종된 근위부에 lupus vulgaris가 발생할 수 있고 국소 림프선염이 흔하며 깊이 접종된 경우 피하 농양을 흔히 형성하고 깊은 궤양을 만들 수 있다.
Scrofuloderma도 발생하여 6-12주간 농을 배출시키기도 한다.
반복 접종시에는 발열, 오한, 관절통, 전신쇠약감이 나타날 수도 있으며 아나필락시스에 의한 쇽으로 사망할 수도 있다.

2. 내인성 결핵
1) 피부선병(A18.42)
영어명 : Scrofuloderma
정의
원발성 결핵 병소로부터 병소를 덮고 있는 피부로 직접적인 전파가 일어났을 때를 말한다.
원인 및 발병기전
원발성 병소는 보통 림프절, 그 중에서도 경부 림프절이 가장 흔하지만, 골과 관절의 결핵, 결핵성 부고환염에서도 피부로 전파될 수 있다.
증상
모든 나이에서 발생할 수 있으나 소아에서 더욱 흔하다.
병변은 원발 병소의 표면 쪽에 위치한 피하에 청적색의 결절로서 나타난다.
결절이 파괴되어 천공(perforation)을 형성하여 잠식성 궤양(undermined ulcer)과 배설성 농루(discharging sinus)를 남기고, 결국에는 반흔이 형성된다.
Fungating tumor는 과도한 육아조직의 형성과 2차 감염에 의한다.
피부 선병에서 tuberculin 감수성은 높다.
병리 소견
병변의 중앙에서 농양이 형성되거나 궤양과 같은 비특이적 변화를 보인다.
더 깊은 부위와 가장자리에서는 상당한 정도의 괴사와 뚜렷한 염증성 반응을 동반한 결핵양 육아종을 볼 수 있다.
일반적으로 결핵균은 조직 절편에서 발견할 수 있을 정도로 충분히 존재한다.
치료
절개와 배농은 필요하지 않다.
완전 절제하더라도 2가지 이상의 약제를 이용한 화학 요법이 필요하다.


결핵성 림프절염(A18.2)
영어명 : Tuberculosis lymphadenitis, 참조 -> Scrofuloderma

2) 구공성 결핵(A18.44)
영어명 : Tuberculosis cutis orificialis
정의
위장관, 폐, 비뇨기계 등의 내부 장기에 결핵이 있는 환자에서 구공을 둘러싸는 피부나 점막에 발생하는 드문 결핵을 말한다.
원인 및 발병기전
보통 내부 장기로부터 많은 수의 결핵균이 나와 점막이나 구공 주위의 피부에 자가접종(autoinoculation)되어 발생한다.
증상
주로 중년 이후의 남성에 발생하며, tuberculin 반응에 anergy를 보이는 경우가 많다.
입이 가장 흔히 침범되며, 그 중에서도 혀, 연구개, 경구개가 특히 잘 침범된다.
항문과 외음에도 병변이 발생할 수 있다.
통증을 동반한 붉은 색조의 결절로 나타난 후 궤양이 발생하여 punched-out ulcer를 형성한다.
구공성 결핵에서는 대부분의 환자들이 tuberculin 반응에 양성소견을 보이지만, 후에 무반응(anergy)이 일어날 수 있다.
병리 소견
단순히 비특이적 염증세포의 침윤으로 둘러싸인 궤양을 보이지만 진피 깊숙히 뚜렷한 괴사를 동반한 결핵양 육아종을 대부분 관찰할 수 있다.
조직학적으로 비특이적이라 할지라도 tubercle bacilli는 쉽게 발견할 수 있다.
예후
많은 환자들이 진행된 내부 장기의 결핵을 가지고 있기 때문에 예후는 좋지 않으며, 병변 들은 점점 진행한다.
치료
결핵성 농양은 절개, 배농하며, 결핵성 누공은 절제하고, 동시에 항결핵 요법을 시행한다.


3. 혈행성 결핵
1) 피부의 속립성 결핵
영어명 : Miliary tuberculosis of the skin
정의
결핵균이 혈행성 전파되어 발생하는 드문 피부병이다.
대부분 유아와 어린이에서 보고되었다.
최근 면역 억제 환자에서 많이 발병하여 환자들의 평균 연령은 증가하는 것으로 보인다.
원인 및 발병기전
감염의 병소는 주로 뇌막 혹은 폐이지만 병소가 발견되지 않을 수 있다.
증상
임상 양상은 환자의 유병 기간과 면역 상태에 따라 다양해서 결절, 구진, 소수포, 농포 등이 군집적으로 나타나며 만성이 되면 궤양을 형성한다.
Tuberculin 검사에는 보통 음성이다.
병리 소견
심하면 구진의 중앙에 호중구, 세포 파편, 결핵균을 함유한 미세농양이 존재한다.
미세농양 주변에 거대세포를 포함한 탐식세포의 영역이 둘러싸고 있다.
경한 경우에도 비슷한 소견을 보이지만 Ziehl-Neelsen 염색에서 결핵균을 볼 수 없다.
예후
일부 성인 환자에서는 화학요법에 잘 반응하는 경우가 있으나, 보통 어린이에서 예후는 불량하다.

2) 심상성 루푸스(A18.43)
영어명 : Lupus vulgaris
정의
이전에 감작된 사람에게서 발생하는 피부 결핵으로서 가장 흔하며, 만성 진행성 경과를 보인다.
원인 및 발병기전
다른 곳의 결핵 병소로부터 전파된다.
폐결핵과 경부 림프절염이 가장 흔한 잠재적 병소이다.
경부 림프절로부터 직접 전파되거나, 코나 인후의 점막으로부터 림프성 전파 또는 혈행성 전파에 의해 발생한다.
드물게는 직접 접종이나 BCG 예방접종에 의해서도 발생할 수 있다.
증상
피부 결핵의 가장 흔한 형태로서 거의 대부분이 얼굴에 발생하며, 2-3:1 정도로 여자에게 더 흔하다.
보통 코나 뺨에서 부드러운 갈색의 판상 병변으로 시작하여 점차 주위로 퍼진다.
사지와 체간은 흔히 침범되지 않는다.
일반적으로 단독으로 발생하며, 압시경검사(diascopy)를 했을 때 특징적인 "apple jelly" 결절을 볼 수 있다.
이외에도 궤양성, 증식성, 종양성, 구진성, 결절성 등의 다양한 변형이 나타날 수 있다.
입, 코, 결막 등에 점막 병변이 나타날 수 있으며, 비중격의 파괴도 보고된 바 있다.
오래 경과된 궤양이나 비후화된 반흔에서 간혹 편평세포암이 발생할 수 있으며, 드물게 기저세포암, 육종, 형질세포종도 병발할 수 있다.
병리 소견
상피양세포와 거대세포로 구성된 결핵양 육아종으로 나타난다.
결절 안의 건락성 괴사는 미약하거나 존재하지 않는다.
거대세포는 보통 핵이 주변부에 배열되어 있는 랑그한스형이지만 때때로 불규칙한 핵의 배열을 보이는 이물형이 보일 수 있다.
염증은 진피 상부에서 가장 뚜렷하지만 일부에서는 피하조직까지 연장될 수 있다.
결핵양 육아종이 피부 부속기를 파괴하여, 치유되는 곳에서는 섬유화를 관찰할 수 있다.
표피에 흔히 나타나는 이차적 변화로 표피의 위축과 뒤이은 파괴에 의해 궤양이 보이거나 표피의 과형성에 의해 극세포증, 과각화증, 유두종증 등이 보일 수 있다.
궤양의 경계부에는 흔히 위상피종성 과형성이 존재한다.
병변 내에 결핵균의 수는 매우 적어서 염색 방법으로 증명하기는 매우 어렵고, 중합효소 연쇄 반응을 이용하여 mycobacterial DNA를 증폭하여 증명할 수 있다.
치료 및 예후
조기 병소는 외과적 절제술이 가장 좋지만 진행된 병변은 전신적 화학요법이 효과적이다.
비록 천천히 퍼지는 만성 질환이지만, 끊임 없이 병변이 진행하며 심한 상처를 남긴다.
가장 심각한 합병증은 악성 종양의 발생으로 편평세포암(squamous cell carcinoma)이 기저세포암(basal cell carcinoma) 보다 더 흔히 발생한다.


3) 전이성 결핵성 궤양
영어명 : Metastatic tuberculous ulcer
정의
원발성 결핵 병소로부터 혈행성 전파에 의해 멀리 떨어진 곳에 피하 농양이 발생되고 궤양을 형성하는 질환이다.
병리 소견
대부분은 건락성 괴사를 보이며, 괴사를 둘러싸는 상피양 세포와 거대세포를 볼 수 있다.
항산성 간균의 수는 매우 적다.

4. 결핵진(Tuberculid)
면역성이 높은 환자에서 결핵균이 혈행성으로 파종되어 나타난다.
그러나 1차 병소가 항상 발견되는 것은 아니다.
환자의 면역 상태, 피부 온도, 혈류량 등이 결핵진의 양상에 영향을 준다.
치료에 빨리 반응하고, tuberculin 검사에 강양성이며, 조직생검에서 균이 검출되지 않는 공통적인 특징을 보인다.

1) 선병성 태선(A18.491)
영어명 : Lichen scrofulosorum
증상
주로 소아나 젊은 성인의 체간에 1-2mm 크기의 무증상의 꼭대기가 평평한, 노란색 내지 분홍색의 구진이 림프절이나 뼈에 결핵이 있는 환자에서 나타난다.
원판양(discoid) 판으로 변화하여 수개월간 지속되다가 결국에는 천천히 치유된다.
병리 소견
진피 내 주로 모낭과 한관의 주변에서 표재성 육아종을 관찰할 수 있다.
육아종은 상피양 세포로 구성되어 있으며, 랑그한스 거대세포와 주변부에 림프구로 이루어진 좁은 경계부를 볼 수 있다.
일반적으로 건락성 괴사는 없다.
치료
INH를 전신 투여한다.
내부 장기에 결핵이 동반된 경우에는 적절한 항결핵제를 투여하면 발진이 소실된다.


2) 구진괴사성 결핵진(A18.490)
영어명 : Papulonecrotic tuberculid
증상
괴사성 구진이 사지에 대칭적으로 발생한다.
처음에는 5-10mm의 크기의 붉은 구진으로 시작하여 농포로 변한다.
때로는 궤양을 형성하여 수개월 동안 지속하는 만성 경과를 취한다.
보통 특별한 증상은 없으며, 젊은 성인에서 호발한다.
많은 환자들에게서 림프선병증의 활동성의 내부장기 결핵의 증거가 있다.
Mantoux 반응은 강양성을 보인다.
병리 소견
초기 병변에서는 백혈구 파쇄성 혈관염이나 림프구성 혈관염으로 구성된다.
두 경우 모두에서 혈관의 섬유소양 괴사와 혈전성 폐쇄를 동반한다.
뒤이어 표피쪽을 기저부로 하는 쐐기 형태의 괴사가 발생한다.
쐐기 형태가 서서히 허물어지면서 주변부에 상피양세포와 거대세포가 모여들지만 육아종은 뚜렷하게 형성되지 않는다.


3) 경결 홍반(L52.1)
영어명 : Erythema induratum
원인 및 발병기전
환자의 40%만이 활동성 결핵의 개인력 혹은 가족력을 가지고 있는 것으로 나타났으나, 모든 환자가 tuberculin검사에 강양성을 보이고 항결핵제의 투여에 병변이 소실되는 것으로 보아 잠재적인 결핵 병소가 원인인 것으로 생각된다.
병변 내에서 결핵균을 발견할 수는 없지만 침윤되는 세포가 주로 T세포인 것으로 보아 경결 홍반은 결핵 항원에 대한 T세포 매개성 면역 반응일 것으로 생각된다.
증상
중년 여성의 하지에 특징적인 검붉은 압통성 결절이 발생한다.
결절들은 지속적이고 재발하는 경향을 보이며 반흔을 남기며 치유된다.
궤양도 드물지 않게 발생한다.
결절 홍반 역시 하지에 호발하는 결절성 발진이지만 궤양과 반흔을 형성하지 않는다.
결절 홍반은 면역 복합체에 의해 매개되는 것으로 생각되며, 일차 결핵에 의해 결절 홍반이 발생하는 경우는 드물다.
이외에 감별할 질환에는 고무종, 결절성 지방층염, 결절성 혈관염 등이 있다
병리 소견
초기에는 주로 소엽 지방층염의 소견을 보인다.
지방의 건락성 또는 응고성 괴사가 광범위하게 나타날 수 있으며 육아종성 염증을 일으킨다.
상피양세포와 거대세포가 괴사 부위의 주변으로 넓은 염증대를 형성하고, 잘 구분되는 결핵양 육아종을 형성할 수도 있다.
Ziehl-Neelsen 염색으로 결핵균은 관찰되지 않는다.
혈관의 변화가 광범위하고 심하다.
중소 동정맥의 혈관벽에는 림프구성 또는 육아종성 염증세포 침윤이 밀집되어 있으며, 혈관내피세포의 종창, 혈관벽의 부종, 혈관내막의 섬유성 비후를 동반한다.
혈전이 형성되고 혈관이 폐쇄되면 심한 허혈이 나타나고, 지방의 건락성 괴사가 발생한다.
심한 괴사에 의해 궤양이 발생될 수도 있다.

진단 및 감별진단>
Tuberculin 검사
피부 결핵을 진단하는데 있어 가장 중요한 것은 먼저 이 질환의 가능성을 염두에 두는 것이다.
특히 결핵진과 같이 다른 부위에 활동성 결핵 병소가 확실하지 않은 경우에 중요하다.
Tuberculin 검사는 이전에 접종 또는 침범에 의해 tubercle bacilli에 감염되었던 사람을 찾아 내기 위해서 실시되며, 기본적으로 결핵성 단백질에 대한 지연성 과민반응이다.
M. tuberculosis의 정제된 배양추출물인 PPD(purified protein derivative)를 피내 주사하는데 Mantoux 방법과 Heaf 방법이 있다.
Mantoux 방법은 PPD를 1에서 100단위까지 다양한 강도로 접종할 수 있는 장점이 있다.
결과는 48시간 후 경결의 크기로 판독하며, 10mm 이상의 경결이 있으면 이전에 결핵에 노출되었음을 의미한다.
Heaf 방법은 선별 검사로 유용하다.
전박에 원형으로 다수(여섯개)의 PPD를 접종한 후 48시간에 반응을 관찰한다.
4-6개의 구진이 발견되었을 때를 Grade I, 경결이 완전한 원을 이루었을 때를 Grade II, 12mm의 경결을 가지는 판이 형성된 경우를 Grade III, 소수포 또는 궤양이 형성된 경우를 Grade IV로 판별한다.
Grade I과 II는 이전의 예방접종을 의미하고, Grade III과 IV는 과거 또는 현재의 결핵을 의미한다.
그렇지만 tuberculin 검사가 M. tuberculosis에 완전히 특이적인 것은 아니며, 비결핵성 mycobacteria에 의해서 반응이 나타날 수 있다.

항산성 간균의 증명
병변에서 항산성 간균을 증명하는 것만이 진단을 확진할 수 있는 유일한 방법이며 다음과 같은 방법이 사용될 수 있다.
1. 현미경 검사 : 피부 절편을 Ziehl-Neelsen 또는 auramine 방법으로 염색하여 항산성 간균의 존재 유무를 검사할 수 있다.
진단을 빨리 내려 조기에 치료를 시작할 수 있다.
2. 배양 검사 : 피부 생검 조직을 배양하여 양성 결과가 나올 경우 진단을 확진할 수 있다.
하지만 8주 정도의 오랜 시간이 걸리는 단점이 있지만 균종을 확인할 수 있으며, 효과적인 약제를 선택할 수 있는 것이 장점이다.
3. 중합효소 연쇄 반응 : mycobacterial DNA 염기서열을 증폭하여 진단하는 방법으로 진단에는 보조적인 역할을 한다.

치료>
결핵에 대한 표준 화학요법은 isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol을 2개월 동안 사용한 후 rifampicin과 isoniazid를 4개월 동안 추가로 사용하는 것이다.

1. Isoniazid : 가장 효과적인 살균성(bactericidal) 약제로서 매일 300 mg을 투여한다.
중요한 부작용으로 말초 신경증(peripheral neuropathy)이 있는데 pyridoxine을 매일 10 mg을 투여하여 예방할 수 있다.
Pyridoxine은 알콜중독 환자, 당뇨병 환자, 신부전 환자 등 신경증 위험이 있는 환자들에게 권장된다.
간염이 발생할 수 있다.

2. Rifampicin : 다른 약제들에 대한 저항성의 예방에 특히 유용한다.
환자의 몸무게가 50 kg 이하이면 매일 450 mg, 50 kg 이상이면 매일 600 mg을 투여한다.
치료 기간 중 드물지 않게 혈청 transaminase 수치가 상승할 수 있다.
그렇지만 더 이상의 간 손상이 일어나지 않는 한 transaminase 수치의 상승 그 자체로 치료를 중단할 필요는 없다.
위장관계의 증상이 나타날 수 있으며, 환자들에게 소변, 땀, 눈물이 오렌지색으로 변할 수 있다는 점을 알려주어야 한다.

3. Pyrazinamide : 환자의 몸무게가 50 kg 이하이면 매일 1.5 g, 50-74 kg이면 매일 2.0 g, 75 kg 이상이면 매일 2.5 g을 투여한다.
부작용으로는 발진, 오심, 식욕 부진, 구토, 혈청 요산 농도의 상승 등이 있다.
혈청 요산 농도의 상승은 약제를 간헐적으로 투여함으로서 극복할 수 있다.

4. Ethambutol : 권장량으로 매일 kg당 15 mg을 투여한다.
용량과 관련되어 신경증이 나타날 수 있다.
환자에게 어떠한 안과적 증상이 나타나더라도 즉시 투약을 중지할 것을 교육해야 한다.
신부전 환자에게는 사용해서는 안된다.